백내장 다초점 렌즈 부지급 소명서

[분쟁 유형] 백내장 다초점인공수정체(비급여 렌즈) — 세극등현미경 검사 미비 거절 ■ 보험사 주장(거절 요지) 세극등현미경 검사 결과지(또는 수정체 혼탁도 사진)가 없거나 기준에 미달하여 다초점 렌즈 비용을 실손에서 지급하지 않습니다. ■ 분쟁 취지 백내장 수술의 치료 목적과 가입 담보(실손 비급여 또는 수술비)에 따라, 검사 방법만을 이유로 한 전액 부지급을 취소하고 보험금을 지급하라. ■ 표준 약관 조항 - 실손 표준약관 입원·수술 의료비 및 비급여 특약: 치료 목적 수술에 수반된 재료대는 약관 면책(안경·콘택트 등)과 구분하여 해석. - 약관규제법 제5조·제6조: 사업자가 사후에 특정 검사 양식을 일률 요건으로 삼아 지급을 거절하는 조항은 엄격 해석. - 계약 체결 당시 약관에 ‘세극등 사진 필수’가 없다면, 사후 내부 가이드만으로 면책할 수 없음. ■ 승소 법리·판례 - 금융감독원 2022년 백내장 실손 분쟁조정 기준 안내 취지 — 다초점렌즈 관련 분쟁에서 의학적 필요성·계약 시점 약관을 개별 심사. - 대법원 2008다81633 — 면책 사유는 약관에 열거·명확해야 함. - 반박 포인트: 수술 전후 시력, 백내장 진단명(H25 등), 세극등·안과 의무기록, 렌즈 급여/비급여 구분 내역서를 첨부.

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