점막내암 유사암 분류 부지급 소명서

[분쟁 유형] 방광암·대장점막내암(D01) 유사암(소액암) 분류 분쟁 ■ 보험사 주장(거절 요지) KCD상 D코드(제자리암·점막내암)이므로 일반암이 아니라 유사암(경계성·제자리암) 가입금액만 지급합니다. ■ 분쟁 취지 해당 상품 약관의 ‘암의 정의’와 한국표준질병·사인분류(KCD)를 대조하여, 약관이 일반암으로 정한 범위면 일반암 진단비를 지급하라. ■ 표준 약관 조항 - 암진단비 특별약관: 악성신생물(C코드) vs 제자리신생물(D00–D09) 구분, ‘대장점막내암’·‘방광’ 특례 조항 유무가 핵심. - 약관에 ‘대장점막내암은 유사암’이라고 명시되지 않았으면 C코드 준용 또는 고객 유리 해석(약관규제법 제5조). - KCD 분류기호 D01(대장의 제자리암종), 방광 제자리암종(D09.0 등)과 침윤암(C67 등) 병리 소견을 구분. ■ 승소 법리·판례 - 약관 문언이 C코드만 일반암으로 한정하면 D코드는 유사암이 될 수 있으나, ‘암’을 포괄 정의하고 유사암을 열거한 경우에만 소액 지급이 정당. - 대법원 2008다81633 — 지급 제한 조항 엄격 해석. - 금융분쟁조정 대장점막내암·방광암 분류 관련 조정 취지 — 병리(침윤 여부)와 약관 정의표를 개별 대조. - 반박 포인트: 조직병리 보고서, KCD 코드, 약관 [암의 정의]·[유사암의 정의] 원문 첨부.

리턴케어는 금융소비자의 정당한 권리 행사를 돕는 문서 초안 작성 보조 소프트웨어이며, 변호사법 및 손해사정사법상 법률 대리 또는 손해사정 대행 업무를 수행하지 않습니다. 산출된 환급액은 약관 기준 시뮬레이션 결과입니다.