맘모톰 수술비 미지급 부지급 소명서

[분쟁 유형] 유방·갑상선 맘모톰(진공보조절제) 비급여 수술비 미지급 ■ 보험사 주장(거절 요지) 맘모톰은 생검·신의료기술(또는 비급여)에 불과하여 질병수술비·실손 수술 담보의 ‘수술’에 해당하지 않습니다. ■ 분쟁 취지 병변 제거를 위한 진공보조 유방생검·절제(맘모톰)가 약관상 수술 정의 및 치료 목적에 해당하면 질병수술비 또는 실손 수술 의료비를 지급하라. ■ 표준 약관 조항 - 질병수술비 특별약관 ‘수술’의 정의: 생체에 절단·절제 등 기계적 처치를 가하는 것(약관 수술분류표 해당 여부 확인). - 실손 표준약관 급여·비급여 수술 의료비: 치료 목적 수술은 급여/비급여 여부와 별개로 담보 구조를 따름. - 보건복지부 신의료기술 평가를 거쳤다는 사실만으로 약관상 수술을 부정하지 못함. ■ 승소 법리·판례 - 대법원 96다14420, 2008다81633 — 수술·면책 정의는 문언 엄격 해석, 다의적이면 고객 유리. - 금융분쟁조정 유방 양성종양 절제·진공보조생검 관련 조정 취지 — 병변 제거 목적이 확인되면 단순 검사로 단정하기 어려움. - 반박 포인트: 수술기록지, 병리결과, 신의료기술 고시·행위코드, 약관 수술분류표 해당 항목을 대조.

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