도수·체외충격파 삭감 부지급 소명서

[분쟁 유형] 도수치료·체외충격파·증식치료 과잉진료/치료효과 부재 삭감 ■ 보험사 주장(거절 요지) 도수치료(또는 체외충격파)의 치료 효과가 없고 과잉진료에 해당하여 실손 비급여 특약 보험금을 부지급·삭감합니다. ■ 분쟁 취지 주치의가 통증 완화·기능 회복을 목적으로 시행한 도수·체외충격파·증식치료에 대하여, 가입한 실손 선택특약에 따라 보험금을 지급하라. ■ 표준 약관 조항 - 실손의료보험 표준약관 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특별약관: 치료 목적으로 시행한 해당 행위는 연간 한도·횟수 내에서 담보. - 3세대 실손 선택특약 ① 한도(도수 연 350만원·50회 등)는 ‘한도 내 지급’의 근거이지, 치료목적성 자체를 부정하는 조항이 아님. - 약관의 규제에 관한 법률 제5조: 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석. ■ 승소 법리·판례 (허위 사건번호 없음) - 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 — 면책·지급거절 약관은 문언을 엄격히 제한 해석한다. - 대법원 1996. 6. 25. 선고 96다14420 판결 — 약관은 객관적·획일적으로 해석하고 작성자에게 불리하게 해석한다. - 금융분쟁조정 도수치료 치료목적성 인정 취지 — 비급여라는 이유 또는 자문의 소견만으로 전액 부지급하는 것은 제한됨. - 반박 포인트: 진단명·통증 척도·시행 부위·치료계획·영상/이학 소견이 있으면 ‘건강증진·미용’이 아니라 치료 목적임.

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