뇌·심장 코드 분쟁 부지급 소명서

[분쟁 유형] 뇌혈관질환(I67)·허혈성심장질환(I20) 진단비 코드 분쟁 ■ 보험사 주장(거절 요지) I67(기타 뇌혈관질환) 또는 I20(협심증)은 약관상 ‘뇌졸중·뇌출혈’ 또는 ‘급성심근경색’에 해당하지 않아 진단비를 지급하지 않습니다. ■ 분쟁 취지 가입 담보가 ‘뇌혈관질환 진단비’·‘허혈성심장질환 진단비’인지, 아니면 ‘뇌졸중·급성심근경색’만인지 약관 정의표를 적용하여 해당 보험금을 지급하라. ■ 표준 약관 조항 - 3대 진단 특약은 상품마다 정의가 다름: (1) 뇌졸중만 (2) 뇌혈관질환 I60–I69 (3) 허혈성심장 I20–I25. - KCD-8: I67 기타 뇌혈관질환, I20 협심증, I21 급성심근경색. 약관이 I60–I69 / I20–I25를 열거하면 포함. - 약관규제법 제5조: ‘뇌혈관질환’과 ‘뇌졸중’을 혼용한 경우 고객에게 유리하게 해석. ■ 승소 법리·판례 - 대법원 96다14420, 2008다81633 — 담보 질병의 범위는 약관 열거를 기준으로 엄격·객관 해석. - 금융분쟁조정 뇌혈관·허혈성심장 정의 관련 조정 취지 — 진단서 주진단코드와 약관 대상 질병 분류표를 대조. - 반박 포인트: 진단서 주/부진단, MRI·CT·심전도·효소 검사, 약관 [대상이 되는 질병] 별표.

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